아동·청소년 의료비지원사업《러브아이》

수술·치료비 지원 신청서

신청기관 및 담당자 정보

기관(단체)명

대표자

고유번호

(사업자등록번호)

설립연월일

주   소

서울특별시

전화번호

팩스번호

담당자(직위)

(         )

직통전화

이메일 주소

휴대전화

추천 환아 정보

이름(성별)

( 남 / 여 )

생년월일(나이)

0000/00/00 (만 00세)

주소

연락처

의료적

상항

진단명

질병코드

발병일

예상

치료기간

가족사항

□ 한부모가정    □ 조손가정   □ 다문화가정   □ 시설입소   □ 일반가정

관계

성명

연령

성별

동거유무

직업

건강상태

본인

만   세

만   세

만   세

만   세

만   세

만   세

만   세

소득유형

□ 수급자(조건부 포함)    □ 차상위

□ 중위소득 100% 이하   □ 기타 저소득(중위소득 00%)

가구(부부합산) 월평균 소득		월 원(0인 가구)
건강보험료	부	원
	모	원

주거형태	□ 월세(보증금 만원, 만원) □ 자가( 평, 만원) □ 시설(□유료: 천원, □무료)		□ 전세( 평, 만원) □ 영구임대(보증금 만원, 월 만원) □ 기타( )
가구부채	금액	원금 만원(이자 만원)
	부채 사유
실비보험 유무	□ 있음 □ 없음		실비보험 적용		□ 가능 □ 불가능
사례기관 추천사유	※추천 대상자의 경제상황, 의료비 지원의 필요성, 시급성 등 기재 바람
	사진 1			사진 2

수술·치료 지원금 사용계획
수술·치료 기관	기관명
	담당자			연락처
수술·치료명
수술·치료기간
수술·치료 형태	□ 입원 □ 낮병동 □ 통원 □ 기타( )
수술·치료 세부내용	※ 의료진의 치료소견 및 계획 위주로 작성함
세부산출	치료내용		산출근거			금액
	합 계
치료금액	총 금액		지원요청 금액			자부담 금액

위와 같이 2021년 러브아이 사업에 참여를 신청합니다.

2021 년        월         일

신청기관 담당자                     (인)

신청기관 팀  장                     (인)

사회복지법인 아이들과미래재단 이사장 귀하

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의

개인 정보 수집 및 이용 목적	의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □동의합니다 □동의하지 않습니다

2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의

민감 정보 수집 및 이용 목적	의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □동의합니다 □동의하지 않습니다

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리에 관한

본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

20   년      월      일

지원 신청자           (인)

지원 신청자 보호자           (인)

개인정보 제3자 제공 동의서

1. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의

개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	아이들과미래재단, 지원기업 및 배분위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인정보
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □동의합니다 □동의하지 않습니다

2. 지원 사례 공개에 대한 동의(지정후원 기업, 재단 제작물 등)

지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
개인정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인정보
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동의하십니까? □동의합니다 □동의하지 않습니다

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 제3자 제공에 관한

본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

20     년      월      일

지원 신청자           (인)

지원 신청자 보호자           (인)